Afhængighedens anatomi: “Basalt set er det fraværet af at reagere på straf”

LYT TIL DENNE ARTIKEL

Af Michelle Færch, journalist

Da jeg blev født i Aalborg i denne efterårsmåned, november, 1988, var min mor endnu ikke blevet afhængig af heroin, piller og pot, men hun hang ikke godt sammen. Mine forældre havde sådan set brudt med hinanden, men da de fandt ud af, at jeg lå i maven, forsøgte de igen. Måske ville det gå bedre nu, måske ville min mor få det bedre nu, måske ville jeg være løsningen på hendes (indre) lorteliv. Sådan gik det ikke. Da jeg var omkring toogethalvt år gik både forholdet og min mors liv fra hinanden. Pot, piller, heroin, vold, indlæggelser, spændetrøjer, spjældet, gaden, gæld, afpresning, heroin, heroin, heroin. Den 11. oktober 2011 blev min mor fundet død på badeværelset i sin kommunalt støttede lejlighed i Ellidshøj i Nordjylland. Hendes hund, Monrad, var død sammen med hende. Monrads hår og afføring var overalt i lejligheden, og hans poter var plastret til på døren, som et vidne om, hvordan han havde forsøgt at fighte sig fri. Omkring fjorten dage havde min mor været død, estimerede de. Hun var knapt en krop, da politiet fandt hende. Det stank. 

Hvorfor gik det så galt med min mor? Hvorfor blev hun afhængig og døde af det? Hvad foregik der i hendes hoved? Hvorfor startede hun med at bedøve sig selv, og hvorfor begyndte hun altid at bruge stoffer igen på trods af talrige statsbetalte behandlinger og indlæggelser på psykiatrisk? På trods af mig. 

Jeg kommer ikke i nærheden af at besvare alle spørgsmålene i den her artikel, men jeg har forsøgt at komme nærmere, hvad afhængighed er for en størrelse ved at interviewe den amerikanske journalist og forfatter til NY Times bestselleren ‘Unbroken Brain - A revolutionary new way of understanding addiction’, Maia Szalavitz. 

Afhængighed forstår ikke straf

På forskellige tidspunkter gennem historien har afhængighed været castet som en synd, et resultat af dårlig viljestyrke og et forurenet moralkodeks eller en mangelfuld personlighed. Jeg tænker, det blandt andet er det, der kom til udtryk, da en fra min mors familie engang skrev sådan her til mig i en kommentar til et Facebook-opslag om min mor: »Vi har prøvet at hjælpe, men din mor ville jo ikke hjælpes.« 

Det filosofiske spørgsmål om menneskets frie vilje til at undgå eller overkomme afhængighed ligger stadig og ulmer, men i nyere tid, som videnskaben og evidensen har hobet sig op, har forskere beskrevet afhængighed ved at kigge på genetiske lidelser, hjernesygdomme, mentale lidelser og andre kroniske lidelser som diabetes og kræft.  

Hun, man måske lidt populært kan kalde det nyeste skud på stammen af indflydelsesrige stemmer i synet på afhængighed, er hverken psykiater eller neurolog, men den amerikanske journalist, Maia Szalavitz, som i 2016 udkom med bogen ‘Unbroken Brain’, en New York Times bestseller, der har fået international anerkendelse - også i videnskabelige miljøer.

Maia Szalavitz er ikke en hvilken som helst journalist. Hun har skrevet og talt om afhængighed i snart tre årtier, og så har hun selv haft en periode, hvor hun var afhængig af kokain og heroin. Det var det, der kickstartede hendes bog, fortæller hun. 

»Jeg begyndte at diskutere på fora, hvor der ellers kun var læger, psykiatere og folk med flotte titler, men der var så meget, som ikke gav mening for mig. Der er jeg nok indrettet på en måde, hvor jeg ikke slipper det igen, før jeg er nået til bunds i sagen«, siger hun og griner lidt af sig selv, inden hun snakker videre i en lind strøm. 

Med udgangspunkt i eksisterende litteratur og forskning præsenterer Szalavitz i bogen en ny måde at anskue afhængighed på. Hun mener, at vi skal se afhængighed gennem indlæring og udvikling. På engelsk betegner hun det som en »learning and developmental disorder«, og da jeg spørger hende, hvad det helt kort vil sige, forklarer hun det sådan her: 

»Basalt set er det fraværet af at reagere på straf.«

»Hvilket er ret ironisk set i lyset af, at straf er det, vi nærmest instinktivt og gentagne gange forsøger at stoppe afhængighed med.« 

Som når vi straffer besiddelse af stoffer og på den måde de facto straffer at være afhængig af dem, eller når behandlingssteder har nultolerance over for såkaldte tilbagefald, hvor man under behandling bruger stoffer igen, og som straf smider dem ud af behandlingen. Det skete for min mor hele tiden.

Jeg husker engang, hvor jeg besøgte hende på et døgnbehandlingssted - en behandlingsform, hvor man bor på stedet. På det tidspunkt stimulerede hun sig med mange forskellige substanser - flydende, rygende, i pilleform, et blandingsforbrug, som det hedder. En af aftenerne røg hun så en joint sammen med en anden beboer. Det blev vist i urinprøven, som de dagligt skulle aflægge, og bum, så var det ud. Ikke mere behandling.

Hvorfor lod hun ikke bare være, er det svært ikke at tænke. Hun vidste jo godt, hvad konsekvenserne var, og hun vidste, at det ville betyde, at hun stod på gaden igen og det ville forringe hendes muligheder for at se mig. Idiotisk, egoistisk, irrationelt. 

»Men definitionen (på afhængighed red.) er tvangsadfærd, der fortsætter på trods af negative konsekvenser, så derfor giver det ikke mening at straffe«, forklarer Szalavitz. 

Afhængighed er simpelthen defineret ved, at det er noget, du gør igen og igen og igen, selvom det både har negative konsekvenser for dig og dine omgivelser. 

I den kontekst er behandling med nultolerance over for såkaldte tilbagefald ulogisk. Det svarer nogenlunde til at smide en, der har en depressiv lidelse ud af behandlingen, hvis personen får en depression. Og det er blandt andet den forståelse, som Maia Szalavitz forsøger at fremme ved at betragte afhængighed som en tilstand, der hænger tæt sammen med udvikling og indlæring i hjernen. På den måde er det ikke en ny definition på afhængighed, men en overbygning og en forklaringsmodel.

Hvis man karikerer de forskellige lejre i deres syn på afhængighed, hvor passer hendes model så ind: Er det den religiøse eller spirituelle, som argumenterer med god og dårlig moral? Er det psykoterapeuterne som mener, at afhængighed er forårsaget af traumer? Er det samfundsvidenskaben, hvor det handler om omstændigheder udefra og miljø? Eller skal vi forstå det ligesom neurologerne og biologerne, der taler om biokemiske faktorer i hjernen?

Hun fortæller, at indlæringsmodellen hjælper til at binde alle de forskellige tråde af forståelser for afhængighed sammen. 

»Traditionelt har vi set på mennesker med afhængighed som enten under komplet kontrol af stoffet eller med fuldstændig fri vilje. Det er et sted midt imellem. På grund af den måde som vanedannende læring opstår, har folk med en afhængighed mindre kontrol over deres adfærd, men det er ikke sådan, at de slet ikke har nogen kontrol - og graden af kontrol afhænger af miljø og en række andre omstændigheder som lovgivning«. 

»Det er alt sammen en del af det. Undtaget ideen om, at afhængighed er en amoralsk handling«, understreger hun. Ligesom mange andre progressive tænkere, der beskæftiger sig med området, tager hun afstand fra det moraliserende og dømmende syn på folk, der bruger stoffer. 

Tættere på ADHD end diabetes og dæmoner

Men det nytter heller ikke noget, at vi kalder det en sygdom på linje med diabetes, som det ellers har været sammenlignet med, siger hun. For hvis det er en sygdom, tager vi kontrollen over afhængigheden væk, og det bliver noget, vi ikke selv har indflydelse på det. Lidt ligesom den traditionelle tankegang, hvor det enten er højere magter, der styrer det, eller at man er komplet overtaget af stoffet. Sammenligningen med diabetes er gået meget på den livsnødvendige insulin, som de er afhængige af, på samme måde som folk kan være afhænge af deres heroin - som medicin. Og her er Szalavitz enig. 

Men afhængighed er tættere på ADHD end på diabetes, og igen tættere på diabetes end dæmoner. 

»Hvis du tænker på ADHD. Der er helt åbenlyst en genetisk komponent, men den vil udfolde sig meget forskelligt i forskellige miljøer, og nogle af dem er ikke ligefrem en fordel. Det samme med afhængighed. Hvis du traumatiserer et barn, så er der større sandsynlighed for, at afhængighed opstår, men der er også genetik i det. Alle mentale lidelser vil have en udviklingsfaktor og en indlæringsfaktor.« 

I bogen fokuserer Szalavitz på teenageårene som et kritisk punkt for udviklingen af afhængighed. Hun forklarer, at meget der har med indlæring i hjernen at gøre starter i noget, man kan kalde en sensitiv eller kritisk periode. Der er kritiske perioder i barndommen, men man er også begyndt at betragte teenageårene eller start tyverne som en kritisk periode: 

»Og det er her at 90 procent af al afhængighed starter. Det gør det til en klassisk udviklingsforstyrrelse ifølge psykiatrien«.

Det er et tidspunkt i livet, hvor man støder på udfordringer i verden, som man skal lære at håndtere, og hvis man så er prædisponeret for psykiske lidelser, noget der gør en mere villig til at løbe risici eller er uden ressourcer og netværk, så kommer de til at være i større risiko for at udvikle afhængighed end andre.

Min mor havde psykiske udfordringer, omend det er svært at sige med sikkerhed, hvad de helt præcist var, og hun bar på traumer fra barndommen, som hun aldrig kom over eller fik styr på, så på den måde passer hun på mange måder ret klassisk ind i den udviklingsmodel. 

»En anden grund til at indlæringen spiller en kritisk rolle er - og det lyder på en måde fjollet - hvis du ikke ved, hvad der kan fikse dine problemer, så kan du ikke tvangsmæssigt gøre det«, siger hun og beder mig tænke over det: 

»Uden den indlærte komponent: Jeg tager det her, det får mig til at have det bedre, det her er det, jeg længes efter, så er der ikke meget ved afhængighed«. 

Som en farlig forelskelse

Szalavitz har også en poetisk pointe om indlæring: Det handler om kærlighed, som kan virke omtrent lige så abstrakt som afhængigheden, men når man kobler de to, former der sig alligevel en klarhed. I hvert fald for mig, og måske er det, fordi vi alle kender kærligheden. 

»Afhængighed er kærlighed, der er gået galt. Du har forelsket dig i en stimulans i stedet for et menneske«, forklarer hun og maler videre. 

»Hvis du forelsker dig i nogen, som er ekstremt usunde for dig - måske er de gift eller måske er de ikke gode mennesker. I mange år længes du efter den person, og du gør måske noget meget usædvanligt i forfølgelsen af vedkommende, på trods af det faktum, at du ved, det ikke er det rigtige at gøre.« 

Ligesom hvis du var blevet afhængig af kokain eller ketamin. 

»Alle de erindringer, der minder dig om dem - duften, sangene, som du forbinder med dem, bilen de kørte i - alle de her minder er tegn, noget du har lært, der kan lede dig til at længes efter dem. Det er egentligt bare det samme med stoffer.« 

Det får mig til at tænke på, at når min mor gerne ville stoppe med at tage stoffer, prøvede hun at undgå at komme de steder, som mindede hende om dem. Hun forsøgte at isolere sig og holde sig fra byen, men der var nogle praktiske udfordringer, for hun skulle fx derind, når hun skulle hente sin kontanthjælp fra kommunen i banken hver anden uge (sådan foregik det åbenbart engang). Og så var der banegården. Et knudepunkt. Det var her hun hentede mig, når jeg kom på weekend, men det var også her, hun handlede og fixede sin heroin på toilettet, og derfor endte det ofte med, vi blev på banegården. Og så startede det forfra igen. 

Kærligheden er ikke bare et poetisk billede eller et vilkårligt påfund. Der er også en biokemisk forbindelse. 

»Når du, neurologisk set, forelsker dig eller bliver afhængig, leder oxytocin dit stresssystem til tilstedeværelsen eller fraværet af den person eller det stof, og når det så er fraværende, eller det føles truet, vil du føle sig konstant stresset, og du vil ikke føle dig afslappet igen, før du får adgang til det menneske eller det stof«. 

Men hvordan omgør man det så, spoler læringen tilbage og kommer videre med sit liv, eller »how do you fall out of love«, som Szalavitz formulerer det. 

»Det er ikke nødvendigvis noget, du gør frivilligt, men du er nødt til at finde en erstatning, så du kan komme ud over den længsel, og så du kan vælge et sundere alternativ«, siger hun. 

Jeg tror aldrig, min mor fandt den erstatning for det, stofferne gav hende. 

Noget, der kendetegnede min mors liv, og som slet ikke er enestående, er, at folk med mange års afhængighed har et meget lille eller slet intet netværk. 

Min mor mistede sin mor, da hun var 1 år gammel, hendes far smed hende ud som teenager og ville ikke have noget med hende at gøre, og med tiden tog familien afstand. Og vennerne, hvis man kalder dem det, var lige så meget på røven som hende. Det er svært at være omkring et menneske, der er afhængig, og som for det meste foretrækker et fix frem for dig. 

Nu bliver det lidt tungt, men jeg husker en af de dage, hvor hun ikke ville være her mere, fordi ingen elskede hende. Hvilket hun i øvrigt godt forstod, for hvad var der at elske. Og så sagde jeg til hende, naiv og uforbeholdent beskyttende, som børn er: »Men du har da mig, og jeg elsker dig.« Og så svarede hun: “Det ved jeg godt, skat. Men jeg har brug for voksenkærlighed.« 

»Og det her er grunden til at afhængighed og bedring er en kompliceret størrelse, og hvorfor spiritualitet kan hjælpe nogen. Fordi det, du basalt set mangler, er menneskelig forbindelse, mening og formål«.

Men, siger Szalavitz: 

»Hvis du ikke har en uddannelse og ikke rigtig har haft et arbejde, så skal du måske have styr på de ting først for at kunne finde mening.« 

Og her er det, at nogen har brug for at bruge stoffer (de ordinerede af slagsen) for overhovedet at være i livet, og det er hverken et problem eller afhængighed, fortæller Szalavitz. For selvom du afhænger af noget, gør det dig ikke afhængig.

Tvang og trang

På engelsk er det lettere at se forskellen, fordi der rent faktisk er forskellige ord for det, modsat dansk, som gør det forvirrende. På engelsk hedder det at være afhængig af noget »dependency« over for »addiction« eller rettere »substance use disorder«, som er selve det at lide af en afhængighed. 

»Hvis du bruger Metadon eller Buprenorphin (substitutionsmedicin for heroin red.), og du fortsætter med dit liv, med dine børn, din partner og dit job, og alt er godt, så bruger du ikke den medicin eller de stoffer på trods af negative konsekvenser. Du er ikke afhængig, men du er fysisk afhængig af dem, og du vil få abstinenser, hvis nogen tog dem fra dig«, forklarer Szalavitz. 

Det er netop den fysiske afhængighed, abstinenserne, som ofte bliver forvekslet med afhængighed. Forvekslingen har skabt meget forvirring og også ført til misforståede opfattelser af folk med afhængighed eller folk, der har kronisk brug for smertestillende. Derfor har man også ændret den officielle definition hos den Amerikanske Psykiatriske Forening i manualen for diagnoser og statistik for mentale lidelser, DSM. Før var der to kategorier: “substance abuse disorders” og “substance dependency”, men de er nu slettet til fordel for “substance use disorder”, som er delt op efter de forskellige stoffer og i sværhedsgrader ligesom man ser med andre psykiatriske lidelser. 

I DSM-5, som er den femte udgave af manualen, har de forklaret det sådan her: »’Dependence’ er let blevet forvekslet med termen afhængighed, når det faktisk er sådan, at tolerance og abstinenser, som førhen definerede ‘dependence’, er meget normale reaktioner på udskrevet medicin, som påvirker det centrale nervesystem og indikerer ikke nødvendigvis tilstedeværelsen af en afhængighed« 

»At definere afhængighed som ‘dependency’ skaber alle mulige problemer, fordi det skaber den her ide om, at hvis du bare smider din medicin ud og går igennem et par ugers abstinenser, så er alt godt igen, og du lider ikke længere af en afhængighed.« 

»Hvis den fysiske afhængighed af stoffet var problemet, så ville ingen nogensinde falde i igen efter at have gået igennem abstinenserne«, siger Szalavitz. 

Folk kan altså være afhængige af medicin hele deres liv af forskellige grunde, og det burde ikke være et problem, mener Szalavitz, der retorisk spørger, hvorfor det er værre at få metadon i tredive år end alt muligt andet. 

»Det er bare stigma.« 

Szalavitz refererer her til en debat, som eksisterer omkring behandlingen af stofbrugere med afhængighed, der går på, om de skal have substitutionsmedicin (Metadon, Buprenorphin etc.), eller om stoffrihed er målet. En debat, der er blomstret i USA under den såkaldte opioidkrise, men det er også en grundlæggende snak, som vi har herhjemme, og som handler om, hvordan vi tænker om afhængighed. 

Data viser, som Szalavitz også påpeger, at Metadon eller Buprenorphin nedsætter dødsraten for opioider med 50 procent eller mere.

»Hvis du kan nedsætte dødsraten på den her tilstand med 50 procent ved at blive på et stof, så er det en succes. Hvis du kunne skære dødsraten i halv hos kræftpatienter, så ville vi alle fejre det. I stedet for stigmatiserer vi: »Ah, du er ikke rigtig i bedring.« Folk er indstillet forskelligt. Nogle har brug for medicin. Hvad kommer det os ved. Så længe vores liv går godt«, siger Szalavitz og bruger sig selv som eksempel: 

»Jeg er på antidepressiv medicin og har intet behov for at komme af dem. Er jeg afhængig af dem? Formentligt. Føler jeg, at jeg spilder mit liv? Jeg er en NY Times bestseller. Jeg har et lykkeligt ægteskab og to katte, som jeg elsker. Både manden og kattene«. 

»Pointen er, at folks bedring og folks evne til at være i livet skal ikke defineres af, hvad der er i deres blodbaner«.